maandag 30 december 2013

De zaak Jonathan Jacobs

In zijn Kerstessay in De Standaard, over de zaak Jonathan Jacobs, gaat Tom Lanoye niet uit de bocht: hij verlaat gewoonweg het terrein. Was Jonathan Jacobs een tengere vrouw, was het een fait divers. De toestand werd gecompliceerd omdat JJ een beer van een vent was. Als die psychotisch worden, zijn oplossingen heel gemakkelijk voor wie er nooit mee wordt geconfronteerd.

Er zijn twee momenten van verwijtbaar falen. Een substituut schijnt een medische beslissing te hebben genomen (JJ “plat” spuiten). Daar is ze niet toe bevoegd. De BBT, professionals in het gebruik van geweld, hebben door hun ingrijpen iemand gedood (ook volgens de autopsie). Dat is – in afwachting van een rechterlijke uitspraak – minstens een professionele fout.  

Wat nodig was, was meer professionaliteit. Een psychiatrisch ervaren arts had moeten oordelen over de noodzaak tot kalmerende injectie, het daartoe vereiste geweld afwegend. Een professionele “geweldbrigade” had JJ moeten immobiliseren met vermijden van dodelijk geweld. Dergelijke brigade moet vlot beschikbaar zijn, maar degelijk opgeleid. Als ze er niet is, zal er enkel meer geweld te betreuren vallen.

Wat we zeker niet nodig hebben, is een losgeslagen schrijver met wilde maatschappelijke beschouwingen. Dit soort dingen zijn echt van alle tijden.


Wat is er gebeurd (volgens het internet)?
11 -      Jonathan Jacobs slaat op hol door amfetamines.
22 -      JJ wordt opgepakt, de erbij geroepen huisarts stelt een amfetamine-psychose vast.
33 -      Hij wordt verwezen naar de Alexianen te Boechout, die hem weigeren.
44 -      De substitute De Laet geeft de opdracht JJ te kalmeren door hem ‘plat te spuiten’.
55 -      JJ weigert medewerking, wordt overweldigd door het BBT en overlijdt.

Punt 1
is helaas een fait divers. Het is helemaal niet zeldzaam, het gebeurde vroeger ook en vermoedelijk zelfs vaker (amfetamines leken me vroeger populairder). Over de schuldvraag bij ongecontroleerd drugsgebruik kan worden gedebatteerd: ze is steeds complex.  Als JJ psychotisch is, is hij patiënt en verdient hij onze beste zorgen.

Punt 2
JJ kon wel worden opgepakt. Het is me niet duidelijk hoe dat dat in zijn werk is gegaan. Die agenten verdienen felicitaties in dit verhaal. Stel je voor dat je gevangen wordt door buitenaardse wezens. Je denkt dat niet: in een psychotische waan ben je daar van overtuigd. JJ vecht letterlijk voor zijn leven. De huisarts handelt correct. Vroeger trachtten we zo iemand een koffie of een cola voor te schotelen, met voldoende kalmeermiddel in om een neushoorn even om te leggen. Ik weet niet of dat nog mag, het is tegenwoordig zeker meer omstreden.

Punt 3
Laat hier evenmin twijfel over bestaan: ik ben schuldig. Als arts had ik JJ geweigerd in 95% van de condities. De Alexianen hebben niet één patiënt in huis, maar een hele groep bijzonder kwetsbare mensen. Psychiatrische verplegers zijn doorgaans geen doetjes, maar het zijn ook geen kooivechters.  Als geschoolde verpleegkundigen zijn ze beter geplaatst om mensen als JJ te kalmeren, maar als dat niet lukt – denk aan de ontvoerende aliens - is de schade niet te overzien. Onrust is behoorlijk besmettelijk: je hebt zo niet één JJ op hol, maar een hele bende patiënten die door het lint gaan. Ik zou eisen dat JJ voldoende gekalmeerd is om er wat mee aan te kunnen vangen. Ook nu, na dit incident. Ik ben dan immers verantwoordelijk voor meer patiënten, en moet de verschillende risico’s afwegen. Het geweldprobleem werd enkel verlegd.

Punt 4
Zoals het wordt voorgesteld, is dit verwijtbaar. Een substituut is onvoldoende medisch geschoold om dergelijke ingrijpende beslissingen te nemen. Noteer dat JJ in een cel zat, en geen kwaad kon doen aan derden. Het zorgprobleem is ook voor de ervaren arts een lastig dilemma: toe hoever moet je iemand laten uitrazen, toe hoever moet je iemand al dan niet met geweld kalmeren. Het eerste pad is het veiligste, maar een amfetamine psychose kan dodelijk zijn, nog afgezien van de hevige emoties, het zware lijden, de mogelijke lange duur en de daarop volgende afkick verschijnselen. Medicijnen brengen rust in het hoofd, en stoppen de gruwel. Ik ben als arts zelf redelijk afkerig van psychofarmaca. Ik had hem ze vermoedelijk vriendelijk aangeboden doorheen het luikje, maar als hij ze niet nam, had ik geen geweld gebruikt.

Punt 5

Eén keer de beslissing was genomen om JJ met geweld te verdoven, moest er een afdeling die professioneel omgaat met geweld in de arm worden genomen. Dit gebeurde vroeger ook, vaker, en weinig professioneel. Tot daar was er niets mis met dit ingrijpen. Het overlijden van JJ was echter vergelijkbaar met een chirurg die het overlijden van een patiënt veroorzaakt. Het ging om professionals. Of dit een verwijtbare fout is, moeten we aan de rechter overlaten, maar het geweld leek buitenproportioneel. Dan gaat het verder dan een professionele fout, en wordt het crimineel.

dinsdag 10 december 2013

Gezondheidszorg is (grotendeels) luxe

De stijgende kosten van de zorg zijn vaak een aanleiding om verregaande maatregelen te bepleiten. Ik heb de gegevens er eens bij gehaald (bron: het onovertroffen www.gapminder.org: ga en surf!).

Eerst het goede nieuws. In 1995 verdiende de Nederlander per hoofd (BNP, bruto nationaal product, zonder zorgkosten) 19.000 voor koopkracht gecorrigeerde euro, in 2010 was dat 23.300 euro. Het gevaar van het uitdrukken van zorgkosten als procent van het totale BNP (bruto nationaal product) is dat we vergeten dat dat BNP toeneemt. Dan het slechte nieuws: de zorgkosten per hoofd van de bevolking zijn over dezelfde periode toegenomen van 1300 tot 3700 Euro. Dat komt niet door vergrijzing: de eerste Nederlandse babyboomers hebben in 2010 de 65 nog niet bereikt. De koopkracht van de Nederlander is dus tussen 1995 en 2010 gestegen met een kleine 6700 Euro, waarvan 2400 Euro naar de gezondheidszorg gingen. Dat is belachelijk veel (en meer dan elders). Maar het blijft ontnuchterend om vast te stellen dat, ondanks de toenemende rijkdom, stemmen opgaan om de solidariteit in de zorgverzekering te doorbreken, en bijvoorbeeld rokers of dikkerds meer te laten betalen voor hun zorgverzekering. Als man kan ik daar wel voor zijn, als we consequent blijven. Vrouwen moeten veel hogere zorgpremies betalen. Ze consumeren meer zorg en leven langer tot op leeftijden waar ze, ook gezond, de maatschappij een fortuin kosten.

Ofwel zijn Nederlanders dubbel zo ongezond geworden tussen 1995 en 2010 (toename van de nood), ofwel zijn ze dubbel zo gezond geworden (door kosteneffectieve investeringen). Ofwel is er geen verband tussen gezondheid en kosten van zorg, maar wordt door deze stijging gedreven door andere factoren. Wie wereldwijd het logartime van de zorgkosten, uitzet tegenover het logaritme van het BNP, ziet een zeer strak lineair verband. Hoe rijker je bent, hoe meer je besteedt aan gezondheidszorg: dat is de economische handtekening van een luxegoed. Uitbijters zijn informatief: Saudi-Arabië betaalt minder dan verwacht, maar is vermoedelijk geen lichtend voorbeeld. Bestudeer vervolgens de trends over tijd in de zorgkosten van enige democratische landen.  De zorkosten volgen de stijgende welvaart nauwgezet, gemoduleerd door de politiek. De kostenstijging daalt als het locale beleid er op gaat leunen – maar het volk gaat morren. Rantsoenering (vaak door wachtlijsten) wordt een issue bij verkiezingen, de politiek laat noodgedwongen de teugels vieren en de kosten schieten weer omhoog, zodat het land zijn plaats weer inneemt. Nederland is een uitbijter(tje): het hervormde zich uit het Europese peloton en werd een van de duurste landen. Vermoedelijk tot de remmen weer worden dichtgegooid in een nieuwe fase van deze varkencyclus.


Het schoont het denken over zorgbudgetten in rijke landen op, door deze te beschouwen als een vorm van collectieve luxe, beschikbaar voor iedereen. Het gros van deze zorg is leuk om hebben, niet levensnoodzakelijk. Dat zet de schijnwerper op het echte probleem dat deze luxeuze zorg op ons artsenbordje legt: slechte geneeskunde door overdiagnose, overbehandeling, “bad farma” en medicalisatie van levenswijzen en levenskeuzen van gezonde mensen.

Condoomgeloof

1 december was wereld Aids dag. In België is de HIV incidentie bij mannelijke homo’s fors gestegen. De rol van schadelijke preventie blijft onderbelicht. Kennis over SOA transmissie en evidence over condoomgebruik wordt al decennia lang straal genegeerd. In naoorlogse SOA modellen is partnerwissel de dominante parameter. Je moet een SOA krijgen van iemand en doorgeven aan iemand – dat is een kwadratische relatie in een wiskundig model. De motoren van SOA epidemieën zijn “core groups”, groepen die zich bevinden in het extreem van de distributie van seksuele partnerwissel. Ze pikken het virus snel op en geven het snel door. Via occasionele sekscontacten zaaien deze groepen het virus in de bevolking, waar de transmissiecyclus uitdooft omdat de partnerwissel snel onvoldoende wordt.

 Dit model bleek onvoldoende om de Afrikaanse epidemie te verklaren. Netwerkmodellen toonden het belang van gelijktijdige partnerschappen. Bij seriële monogamie spreidt het virus slecht. Er verloopt veel tijd tussen infectie, het verbreken van een relatie en het aangaan van een nieuwe relatie. Als daarentegen iedereen gelijktijdig twee (andere) partners heeft, dan staat iedereen in seksueel contact met iedereen. In dit netwerk kan het virus trio na trio infecteren, enkel gehinderd door de eigen incubatieduur.

Het condoomgeloof is irrationeel zelfbedrog, mogelijk ontstaan als reactie tegen de historische seksuele repressie in het Westen. Het stelt de theoretische effectiviteit van condoomgebruik gelijk met de praktische. Condooms zijn zeer effectief in laboratoria, maar zijn dat veel minder in het liefdesspel. Het zijn nooit goede contraceptiva geweest. Condooms doen het risico op een SOA met een factor zes dalen – wat betekent dat zes wippen met condoom even veilig of onveilig zijn als één wip zonder. Erger nog: de schaarse trials die condoominterventies testen op harde eindpunten (SOA infecties en HIV conversie) toonden een heterogeen beeld. Condooms werkten goed bij professionele sekswerkers, matig in andere groepen en averechts in Afrikaanse heteroseksuele bevolkingen. Daar namen de infectiekansen toe in de condoomgroep. Condoombezit leidde tot meer occasionele seks, het condoom werd niet of niet goed gebruikt. Ik ken geen condoomtrials met harde outcomes bij homo’s. Na 30 jaar aidsepidemie, is dat pas een echt schandaal. Ik zou mijn geld niet zetten op minder infecties in de condoomgroep. Condoomgebruik faalt vaker bij anale seks, de transmissiekansen zijn rectaal veel hoger dan vaginaal. Als condooms met “safe sex” gelul leiden tot meer occasionele seks door een vals veiligheidsgevoelen, zal de hiv incidentie toenemen.

Oegandese NGO’s definieerden gezonde seks als ABC: Abstinence, Be faithful, use a Condom. Abstinence betekent dat de beslissing om anale of vaginale seks te hebben met iemand een belangrijke beslissing is die je niet lichtvaardig neemt. Be faithful betekent dat je vaginale of anale seks voorbehoudt voor je enige liefdespartner. Gebruik een Condoom als dat vorige niet lukt. Is het omdat Afrikanen voordien nooit last hebben gehad van seksuele repressie? Ze wijzen de blanke obsédé op wat een gezonde seksualiteit is: liefde voor je partner (en een condoom voor wie daar (nog) niet toe in staat is).

donderdag 12 september 2013

Darmkankerscreening: de feiten. Een update

Rationele onwetendheid

Waarom raad ik mensen af om zich te laten screenen voor kanker? Als mens en arts verkies ik rationele onwetendheid: de schade, om kennis te verwerven door screening, is groter dan de baten van de verworven kennis. Geen haar op mijn hoofd denkt er aan om mij te laten screenen voor eender welke kanker. Ik hanteer de gulden regel van moreel handelen: doe aan een ander, wat je wil dat je zelf gebeurt. Het verschil tussen mij en de leek is dat ik kan kiezen, omdat ik goed ben geïnformeerd. Ik wil daarom de leek even goed informeren over de voor- en nadelen van kankerscreening, zodat zij zelf kan beslissen.

De evolutionaire aard van kanker

Screeningsgelovigen zijn vaak goede artsen. Ze worden geconfronteerd met mensen die sterven aan darmkanker. Dat is geen zachte dood. Het is zeer verleidelijk om dat kleine gezwel, waarmee alles begonnen is, weg te denken. Dat is echter beslissen achteraf. Grote kankergezwellen zijn klein begonnen, maar alle kleine gezwellen worden daarom niet groot. Kanker is een evolutionair biologisch proces van random DNA mutatie (door slordig kopiëren) met selectie voor voortbestaan van de kankercellen. Het samenleven tussen vele cellen ging niet vanzelf: de genen verantwoordelijk voor kankerbestrijding zijn ouder dan het multicellulaire leven. De fatale kanker is dat gezwel dat alle mutaties verwerft om deze krachtige afweer tegen kankercellen van het organisme definitief te ontwrichten. Hoe vroeger in dat proces, hoe hoger de kans dat het betreffende kleine gezwel nog niet “heeft wat nodig is”. Het heeft nog onvoldoende mutaties verworven en wordt afgevangen door de krachtige verdediging van het organisme. Kankerscreening is daarom een recept voor overdiagnose en overbehandeling. De juiste beslissing is een afweging van de schade door overbehandeling en de baten door behandeling.

De afwezige vraag naar dikke darmkankerscreening

De grote meerderheid van de artsen heeft zich niet laten screenen voor dikke darmkanker, niet in België en niet in Nederland. Ik heb daar geen hard bewijs van, maar het is niet aan mij om te bewijzen dat er geen vraag bestaat voor dikke darmkankerscreening. Het is aan de screeningsindustrie om te bewijzen dat er wel een vraag is. Ik heb wel geprobeerd dit te onderzoeken: ik heb meerdere onderzoeksvoorstellen hiertoe ingediend. Deze werden geweigerd om een aantal duistere redenen, waarvan de creatiefste was dat het resultaat op voorhand bekend was. Er is geen geld , niet in Nederland, niet in België of elders, om kritisch onderzoek naar kankerscreening te doen. Er is slechts onderzoeksgeld voor onderzoek dat meer vervolgonderzoek belooft, niet voor onderzoek dat illusies ondermijnt. Ik voorspel dat in Vlaanderen of in Nederland minder dan 20 % van de artsen boven de 55 jaar “ooit” een FOBT heeft ingestuurd zonder dat daar een reden voor was (klachten, symptomen of belaste anamnese). Ik voorspel dat minder dan 5% van de artsen boven de 55 jaar “recent” (binnen de 2 jaar) een FOBT hebben ingestuurd zonder dat daar een reden voor was (klachten, symptomen of belaste anamnese). Het tegendeel bewijzen is gemakkelijk, als je over de bodemloze zakken van de screeningindustrie beschikt.

In trials die dikke darmkankerscreening is de deelnamegraad laag. Bij een eenmalige campagne haal je een deelname van een 50% (wat bijzonder laag is voor onderzoek), maar minder dan 20% van de deelnemers haalden drie rondes op drie (zie verantwoording). Terwijl het gezondheidszorgbudget onder druk staat, staat er geen maat op preventieve activiteiten met verborgen kosten door overdiagnose en overbehandeling. Terwijl de ambtenarij een ware guerilla voert tegen patiënten om dure maar werkzame innovatie zo lang mogelijk uit te stellen, schept ze een dure behoefte bij gezonde mensen die er nooit is geweest.

Wat is je kans om te sterven aan dikke darmkanker?

Kankerscreening spoort veel meer kanker op dan die kanker die fataal zou zijn. De grootste reden voor de moderne “pandemie van kanker” is “iatrogeen”, wat betekent dat deze pandemie is veroorzaakt door de screenende artsen. Die vinden steeds meer en steeds vroeger “kanker” . Veel van wat we vroege kanker noemen zal echter nooit doorgroeien omdat hij nog niet “heeft wat nodig is” om fataal te zijn. Het aantal nieuwe kankergevallen is dus enkel een maat voor de diagnostische activiteit: hoe meer screening en vroegdiagnose, hoe meer kanker. Kankersterfte is wel een harde eindmaat, en je screent om kankersterfte te voorkomen. (Voor de fijnproevers: de eenvoudigste manier om kankersterfte te doen dalen is de sterfte door hart- en vaatziekten te doen toenemen. Je kan namelijk maar één keer dood gaan, en overdiagnose en overbehandeling bij oudere mensen kan een hart gemakkelijk overbelasten. Het bewijs van dalende dikke darmkankersterfte is daarom wel hard, maar niet keihard). De screeningindustrie zal u totale aantallen geven van een heel land. Het enige wat u daarvan leert is dat er in China meer mensen van kanker sterven dan in Nederland. Wat u moet weten is de kans om te sterven aan dikke darmkanker op een bepaalde leeftijd. Een relevnte kans is een teller (aantal sterfgevallen) over een noemer (een bevolking) over een (leef-)tijdsduur. Bij jongere mensen komt weinig darmkankersterfte voor. Bij oudere mensen is sterfte het eindresultaat van velerlei processen, en is een unieke doodsoorzaak onzin. Een relevante kans is de kans om te sterven tussen de 55 en 75 jaar (technisch de kans dat je op je 55ste verjaardag de 75ste verjaardag niet zal halen door dikke darmkanker). In de bevolking was deze 1,2% (Nederlandse dikke darmkankersterfte toegepast op Nederlandse sterftetafel) en 1,1 % (Vlaamse sterfte toegepast op Vlaamse sterftetafel). Dit is een gemakkelijk te verifiëren feit, dat mensen goed begrijpen. Het is eerder laag, waarom mensen ook niet worden geacht dit te weten. Het gegoochel met hoge cijfers heeft enkel de bedoeling om u schrik aan te jagen en u te misleiden, niet om u te informeren.

Het is bovendien nog veel te hoog. Het betreft de hele bevolking, inclusief mensen met een bekend hoog risico op overlijden aan dikke darmkanker. Kankerscreening is een laag risicostrategie (waarom het in de rechtzinnige volksgezondheid een anomalie is): slechts de bevolking met een laag risico is doelwit van bevolkingonderzoek. Mensen met een bekend hoog risico worden systematisch gevolgd (wat niet screening, maar surveillance heet). Deelnemers aan screening zijn bovendien gezond en cognitief bekwaam: “healthy volunteers”. De dikke darmkankersterfte bij deelnemers aan dikke darmkankerscreening is daarom veel lager: zowat de helft van dat van de hele bevolking. Ik maak er 60% van, aan de hoge kant, en reken op basis van de hoogste schatting (de Nederlandse). De gezonde deelnemer aan kankerscreening heeft dus een kans van 0,7% om aan dikke darmkanker te overlijden tussen 55 en je 75 jaar, als hij niet zou deelnemen aan dikke darmkankerscreening. Onthou dit: dat is een hard en controleerbaar cijfer.

De kleine baten van dikke darmkankerscreening

Onderzoek toont dat systematische screening op dikke darmkanker met een faecaal occult bloed test (FOBT) en daaropvolgende coloscopie de dikke darmkankersterfte met een relatieve 15-19% doet dalen. Dat is maar een beperkte reductie (en het bewijs daarvoor is matig, door de aard van screeningstrials. Deze discussie valt buiten het bestek van deze blogtekst). Je moet deze daling toepassen op de absolute kans dat je zou sterven aan darmkanker zonder screening. Dat betekent, dat als de kans op dikke darmkankersterfte over twintig jaar ongeveer 0,7% is, kankerscreening deze doet dalen met 0,14%. Met andere woorden, je moet 730 mensen gedurende twintig jaar screenen en opvolgen om één sterfgeval te voorkomen. Dat is het number needed to screen. Deze eenvoudige berekening klopt technisch niet helemaal, maar ze is inzichtelijk en de orde van grootte is betrouwbaar. Dit resultaat is namelijk ook wat er uit de grote gerandomiseerde trials komt die mensen die worden gescreend vergelijken met mensen die niet worden gescreend. Het number needed to screen over een redelijke tijdsperiode van tien jaar follow up is een 1170, wat betekent dat je 1170 personen moet screenen en tien jaar opvolgen om één geval van sterfte te voorkomen. In risico assessment is een risico kleiner dan 1 per 1000 op tien jaar tijd een laag risico. Met als harde eindmaat kankersterfte is het effect van eender welke vorm van kankerscreening steeds objectief “klein”. Samengevat: er is matig bewijs dat dikke darmkankerscreening een kleine sterftedaling veroorzaakt. Dat is een hard feit.

De schade van dikke darmkankerscreening

De ingevoerde dikke darmkankerscreening gaat in twee stappen: eerst zoekt men naar verborgen bloed in de stoelgang met een zogenaamde faecaal occult bloed test (FOBT), indien dat onderzoek positief is volgt een coloscopie, waarbij een flexibele buis langs de aars wordt ingevoerd om de dikke darm te bestuderen. De “nieuwe” iFOBT (i van immunochemisch) is een modificatie van deze oude FOBT die operationeel gemakkelijker is uit te voeren en die gevoeliger is, wat betekent dat hij meer coloscopieën noodzakelijk maakt en nog meer overdiagnose veroorzaakt. Als deze test echt nieuw was, zou invoering van screening helemaal een schande zijn, want er is enkel voldoende bewijs over de effectiviteit van de oudere FOBT. Het steeds weer ontwikkelen van “nieuwere” en “betere” testen is een manier van de screeningsindustrie om de discussie over de matige resultaten van enige vorm van kankerscreening te ontwijken: veel fatale kanker wordt gemist, veel kankerdiagnosen blijken vals en leiden tot overbodige behandelingen. De nieuwe testen worden dan geacht beter te zijn – maar daar ontbreekt wel bewijs van.

Schade door angst door vals positieve diagnosen

De schade van kankerscreening wordt veroorzaakt door overdiagnose en overbehandeling. Bij dikke darmkankerscreening is deze schade veel groter dan bij borstkankerscreening. Bij een eenmalige screening blijkt bij 5-7% van de met een iFOBT onderzochte personen een coloscopie noodzakelijk. Herinner u dat over twintig jaar, de dikke darmkankersterfte bij deelnemers aan screening 0,7% zou zijn. De overdiagnose is dus gigantisch. Bij de helft van deze mensen wordt niets gevonden. Ervaringen met andere vormen van kankerscreening tonen dat eerder angstig aangelegde mensen langdurig psychologische schade ondervinden van een dergelijke vals positieve test. Bij een positieve FOBT maar een negatieve coloscopie zal vaak een gastroscopie worden aangeraden (een flexibele buis in de maag en de twaalfvingerige darm). Er bestaan hier (nog) geen richtlijnen over, maar dat bloed in de stoelgang moet ergens vandaan komen.

Schade en sterfte door overbehandeling

Bij de helft van de mensen wordt een adenoom gevonden, een poliep die een voorstadium van kanker kan zijn. 19 op 20 adenomen groeien echter niet door tot kanker, en de diagnose en behandeling was dus overbodig.
Niet alle adenomen of vroege kankergezwellen kunnen worden verwijderd tijdens de coloscopie. Dan is een interventie nodig, een colonresectie. 5% van deze colonresecties gaat gepaard met naadlekkage, de operatiesterfte is 5%. Dat is een groot veelvoud van de operatiesterfte bij borstkanker. Herinner u dat we de natuurlijke geschiedenis van deze adenomen en vroege kanker niet kennen, en dat het merendeel van deze vroege kankergezwellen “niet had wat nodig was”. Een operatie was dus overbodig, maar helaas soms wel dodelijk.

Schade en sterfte door de coloscopie

Een coloscopie is niet ongevaarlijk. Er bestaat hier een ruime gelegenheid tot “cherry picking” door screeningsgelovigen: het uitkiezen van die resultaten die in de kraam passen. Daarom is de meta-analysie ontwikkeld, een techniek die alle bereikbare onderzoek samenvat. Dergelijke meta-analyse is nog steeds veel te rooskleurig, omdat artsen niet geneigd zijn om zeer slechte resultaten te publiceren (“publicatie bias”), en omdat publicaties meestal worden geschreven door de grotere en betere centra met betere resultaten dan de alledaagse praktijk. De mij bekende meta-analyse is deze van de US preventive services task force, USPSTF, een ambtelijke organisatie van de US die niet bepaald kritisch staat tegenover preventieve activiteiten, maar die wel goede en betrouwbare overzichten maakt. De USPSTF schat dat 3 op 1000 coloscopieën gepaard gaat met ernstige complicaties (bloedingen, perforaties en andere, zie ook verantwoording achteraan). De Nederlandse Gezondheidsraad schat dat één op duizend coloscopieën gepaard gaat met bloedingen, één op duizend met een darmperforatie – wat samen één op vijfhonderd maakt. Eén op tienduizend coloscopieën loopt fataal af : de patiënt overlijdt – geschat ongeveer acht sterfgevallen jaarlijks bij de in te voeren dikke darmkankerscreening in Nederland (volgens het Gezondheidsraadrapport). Deze mensen waren gezond bij deelname, hadden een laag risico op dikke darmkankerscreening maar “wilden zeker spelen”.

Conclusie

Er is matig bewijs voor een geringe effectiviteit van dikke darmkankerscreening: je moet meer dan duizend personen testen en meer dan tien jaar opvolgen om één sterfgeval te voorkomen. Er is sterk bewijs voor grote schade. Over meerdere screeningsronden lopen tientallen procenten van de deelnemers risico op een coloscopie, die gepaard kan gaan met ernstige complicaties en sterfte. Een onbekend aantal deelnemers zal een riskante colonresectie ondergaan voor een adenoom of kankergezwel waarvan de patiënt geworden gezonde persoon nooit iets zou hebben geweten zonder screening. Er is daarbij sterk bewijs voor actieve misleiding door ambtenarij en universiteit. Dit bewijs wordt geleverd door de systematische weigering om transparante cijfers over het number needed to screen en het number needed to harm te leveren.

Bezin dus eer u begint aan kankerscreening. U wordt er namelijk actief in geluisd. Patiënten informeren houdt op bij zieke mensen: gezonde mensen hebben geen transparante en objectieve informatie nodig, maar hebben voldoende aan geëxalteerde reclame van belangengroepen.


Post Scriptum

In Nederland was de beroepsgroep van de maag-, darm- en leverartsen (MDL-artsen) meer dan afhoudend over het invoeren van dikke darmkankerscreening, omdat Nederland de kosten van de zorg tracht in toom te houden door het aanbod van artsen te beperken. De relatief schaarse MDL artsen hebben niet veel zin om jaarlijks 80.000 coloscopen in de aarzen van gezonde personen te duwen en mogelijk ook nog mee op te draaien voor de onvermijdelijke complicaties.
België wordt echter geplaagd door een artsenoverschot, oorspronkelijk bedoeld om de macht van de artsen en hun syndicaten te breken. Dat heeft geleid tot van de meest indrukwekkende cijfers van overdiagnose en overbehandeling ter wereld. Belgische MDL-artsen op zoek naar emplooi zijn uiteraard heel blij met de invoering van screening. De coloscopieën en de daarmee gepaard gaande overdiagnose en overbehandeling tikken goed aan.


Verantwoording

Wegens tijdsdruk en gebrekkige toegang tot internet heb ik hieronder de verantwoording van de schattingen opgeschreven.

Deelnamegraad

De lage deelnamegraad aan dikke darmkankerscreening is gedocumenteerd in het rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad en wordt daar ook officieel betreurd (Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/13). Cijfers over de zeer lage deelname aan meerdere opeenvolgende ronden herinner ik me, maar heb ik niet geverifieerd. Dit cijfer wordt zelden opgegeven, omdat het schrijnend laag is en onderzoekers steeds screeningsgelovigen zijn.

Kans om te sterven aan dikke darmkanker

Dit zijn eigen berekeningen. Het is een cross-sectionele maat (geen prospectieve) op basis van sterftetafelrekeningen. Voor Nederland werd de leeftijdsspecifieke dikke darmkankersterfte uit 2008-2010, mannen en vrouwen samen, toegepast op de gepubliceerde Nederlandse sterftetafel van 2005-2009 (gemakkelijk beschikbaar). Voor Vlaanderen betrof het de sterftecijfers van 2007-2009, toegepast op dezelfde sterftetafel (de keuze van de sterftetafel maakt niets uit, zolang ze niet te oud is).

De lage sterfte van deelnemers aan onderzoek is welbekend. Groepen met een hoog risico op dikke darmkankersterfte worden bovendien geweerd uit bevolkingsonderzoek. Ik heb ooit berekend in de studie van Hardcastle dat de dikke darmkankersterfte van de controlebevolking (die uitgeloot werd om niet gescreend te worden) minder dan de helft bedroeg dan de verwachte sterfte in de totale bevolking (Hardcastle, J. D., J. O. Chamberlain, et al. (1996). "Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer." Lancet 348(9040): 1472-7.)

Effectiviteit van screening

De cijfers van een relatieve effectiviteit van 15-19% sterftereductie door FOBT screening worden vaak geciteerd, onder andere in het Gezondheidsrapport en het recente artikel van Roukema (Roukema (2013). “Bevolkingsonderzoek. Niets is zeker.” Nederlands Tijschrift voor Geneeskunde 157(35): A5384). De absolute reductie, uitgedrukt als het number needed to screen, is lastiger weer te vinden. Het staat bijvoorbeeld niet in het Nederlandse Gezondheidsraadrapport. Het is nochtans de belangrijkste maat uit de Evidence Based Medicine. Als u deze maat niet weervindt, betekent dat dat men u actief tracht te misleiden over de ware omvang van de baten van kankerscreening . De schatting van 1 op 1170 komt uit een oudere meta-analyse van de Cochrane groep. Ook in de nieuwere meta-analyse staat dit cijfer niet meer in de publieksinformatie.

Complicaties van coloscopie

De cijfers over complicaties van coloscopie komen uit het Nederlandse Gezondheidsraadrapport (Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/13), de website van de US Preventive Services Task Force (gemakkelijk weer te vinden) en het uitstekende artikel van Jan-Anne Roukema (Roukema (2013). “Bevolkingsonderzoek. Niets is zeker.” Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 157(35): A5384).
Van de USPSTF website (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK35186/, cut and paste op 12.09.2013):
After pooling, we estimated that serious complications from colonoscopy in asymptomatic populations occurred in 3.1 per 1000 procedures (CI: 1.7, 5.8) (see Figure 2). We defined serious complications as adverse events requiring hospital admission, including perforation, major bleeding, diverticulitis, severe abdominal pain, cardiovascular events, and deaths attributable to colonoscopy. Based on pooling 13 studies (n= 173,391),we found that perforations from colonoscopy in asymptomatic populations occurred in 5.6 per 10,000 procedures (CI: 2.2, 14.5). Based on pooling 12 studies (n= 55,461), we found that major bleeding from colonoscopy in asymptomatic populations occurred in 12 per 10,000 procedures (CI: 8.9, 16 per 10,000 procedures).

vrijdag 23 augustus 2013

Total Body Scan

Via via bereiken mij allerhande berichten over de total body scan, zoals gepromoot door PRESCAN. Eindelijk wordt er voldoende agressief aan kankerpreventie gedaan, zodat alle mensen tijdig op de hoogte worden gebracht van ieder verdacht, mogelijk verdacht of mogelijk ooit verdacht letsel. In plaats van het preventieve onderzoek reductionistisch en peacemeal in te voeren (baarmoeder, borsten, dikke darmen, prostaat, huid, longen, hersenen, eierstokken, pancreas, nieren) screent PRESCAN holistisch de hele mens: alle organen, inclusief de portefeuille. Helaas spande PRESCAN de paarden voor de wagen, en vergaten ze de Nederlandse overlegcultuur. De eerste stap is het aanvragen van een rapport aan de universiteit. Het instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg van Rotterdam heeft voor deze doeleinden een prachtig computermodel ontwikkeld, het zogenaamde MISCAN. PRESCAN en MISCAN zijn vergelijkbare producten die de burger geven wat hij wil: bedrogen worden. Er moet hier wel genereus worden gedoneerd aan de universiteit, liefst in de vorm van onderzoeksfondsen voor een PhD of vier. Vermijd dat het de slimsten van de klas zijn, zodat jonge mensen hun carrière opbouwen op Total Body Scan kankerscreening – gauw kunnen ze niets anders meer en vinden ze elders geen zinvol werk. Als je een gezin te onderhouden hebt en je carrière ervan af hangt, zal PRESCAN zelf vol verbazing staan over de vele voordelen van de Total Body Scan, bewezen door academisch onderzoek met MISCAN en vastgelegd in tientallen publicaties in de Journal of Aggressive Cancer Prevention, de Journal of Total Body Scan Screening en de vele andere academische Journals die geld verdienen aan de ondernemende universiteit. De tweede stap is het lobbyen voor landelijk bevolkingsonderzoek bij de politiek. U hebt nu een academisch rapport met tientallen wetenschappelijke publicaties over de ontzagwekkende volksgezondheidsvoordelen van PRESCAN, en een groeiend aantal jonge wetenschappers op zoek naar emplooi. Uw doel moet zijn een landelijk thema-instituut te worden: zie http://www.nationaalkompas.nl/preventie/wie-doet-wat/. Een keer u dit doel hebt bereikt, zit u gebeiteld: u heeft nu een academisch en ambtelijk apparaat waar tientallen wetenschappers in de fuik zijn gezwommen. Hun carrière en loon hangt af van het voortbestaan en uitbreiden van de Total Body Scan. De gepubliceerde voordelen van de Total Body Scan worden steeds omvangrijker. De burger stelt verbijsterd vast hoe deze prachtige preventieve technologie slechts voorbehouden blijft voor de happy few, en hij eist gratis Total Body Scans voor ieder. De radiologen moet u niet wakker schudden: die weten zo wel wat jaarlijks een miljoen scans betekent voor de omvang van hun privé zwembad. De derde en finale stap is de Gezondheidsraadcommissie. Die volgt vanzelf. U moet geen angst hebben dat de Gezondheidsraad kritische of sceptische artsen zal uitnodigen: de Gezondheidsraad streeft naar consensus en wil dit niet laten verbrodden door kritische artsen. Zij kan nu putten uit een grote pool aan ambtelijke en academische experts in Total Body Scanning, die daarvan leven. De Total Body Scan is nu definitief een zegen voor de mensheid in het algemeen en Nederland in het bijzonder. Er zijn wel enige problemen, maar die zijn goed hanteerbaar. Er zullen per total body scan wel enige te behandelen gezwellen te ontdekken vallen. Het MISCAN kankerscreeningmodel van het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg heeft ontdekt dat al deze gezwellen dodelijk zijn, zoals bij borstkanker. Waren ze niet behandeld, was de burger hieraan gestorven. U voorkomt zo werkelijk talloze kankerepidemieën, zoals dat ook is gebeurd door borstkankerscreening: een nieuwe zegening der mensheid. U moet daar de burger goed van doordringen: u redt hem ettelijke malen het leven. Dat werkt altijd. De capaciteit van de Nederlandse ziekenhuizen zal wel enige malen worden overschreden, maar de meeste Nederlanders kunnen wel naar de naburige landen, België en Duitsland, waar overcapaciteit is. De meeste ziekenhuizen zijn verhulde geriatrieën: de bejaarden worden beter afgeschoven naar familie en thuiszorg, zodat de bedden weer gevuld kunnen worden met jongere, gezonde mensen die dankbaar zijn dat hen het leven is gered. Tot slot mag de groeiende capaciteit van ziekenhuisopvang in de jonge Aziatische economieën niet worden onderschat: Thailand, Maleisië, de Filipijnen. De verpleegsters zijn er bovendien veel aardiger: wie weet, groeit er nog iets moois, dank zij de Total Body Scan!