donderdag 24 juli 2014

Een AED op iedere plee

 

PublicatieMedisch Contact Nr. 29/30 - 17 juli 2014
Jaargang2014
RubriekColumn
AuteurLuc Bonneux
Pagina's1443
Een automatische externe defibrillator (AED) leest het hartritme van een slachtoffer van een hartstilstand, en geeft volautomatisch wanneer nodig een stroomstoot om een ventrikelfibrillatie te beëindigen. De invoering van AED’s gebeurt op de gebruikelijke preventieve wijze: door de gezonde burger een rad voor de ogen te draaien. De voordelen worden schandelijk overdreven, nadelen worden niet geteld, over kosten geen woord.
Volgens de cijfers krijgen 15.000 Nederlanders jaarlijks een hartstilstand. Na een hartstilstand sterft 90 procent. In welke registratie zijn die vele lijken verborgen? Er waren in Nederland in 2012 in het totaal 8500 doden door enig infarct of hartstilstand – alle leeftijden, alle burgers, alle infarcten en alle hartstilstanden. Er wordt, deels uit onkunde, deels met opzet, verwarring geschapen over wat een hartstilstand is. Er overleden in 2012 141.000 Nederlanders: bij 141.000 Nederlanders stond het hart stil. Als dat in het ziekenhuis gebeurt, rukken de met defibrillatoren gewapende troepen uit. Met wat geluk kan je zo wel enige hartstilstanden behandelen vooraleer je de patiënt overdraagt aan de begrafenisondernemer.
Het enig nuttige doelwit van de AED is de ventrikelfibrillatie bij een verder nog gezond hart, veroorzaakt door een infarct of een aangeboren hartgebrek. De relevante noemer is dus het aantal ‘shockable’ ritmestoornissen buitenshuis en buiten het ziekenhuis. 80 procent van de hartstilstanden gebeurt thuis, 70 tot 80 procent is niet shockable. Volgens de statistieken van de American Heart Association worden er in Nederland ongeveer 1000 shockable gebeurtenissen per jaar verwacht. Daarbij gaat het in twee derde van de gevallen om mensen boven de 75 jaar. Van officieel 15.000 hartstilstanden naar maximaal 400 shockable hartstilstanden bij niet te oude, niet opgenomen mensen buitenshuis: het is een beschamende afgang.
Volgens dezelfde schriftgeleerden kunnen jaarlijks wel 1000 levens worden gered door AED’s. Dat cijfer is vermoedelijk het totale aantal shockable gebeurtenissen (de 1000 van hierboven). Community intervention studies die groepen getrainde helpers met en zonder AED vergelijken tonen een toename van de overlevingskans (tot ontslag uit ziekenhuis) met 10 procent: dat zijn er 40 tot 100 (als je ook de eeuweling schokt). Praktisch durven echter maar weinig leken een AED ook echt gebruiken.
Er zijn investeringskosten en onderhoudskosten. In ouder onderzoek bleek 55 procent van de geïnstalleerde AED’s niet meer te werken. De bestaande AED-toestellen werden zeer vaak teruggeroepen wegens fabricagefouten. In een enkele US-databank zaten 1150 cases waar de AED faalde en de patiënt overleed. Bedenk het: je zit bij een blauwer wordende patiënt, je krijgt het toestel met geen mogelijkheid aan de praat, de patiënt sterft. De FDA heeft de AED voorlopig goedgekeurd, ondanks hallucinante cijfers over falende toestellen, onder voorbehoud van verdere verbeteringen. Een werkende AED is kosteneffectief, op plaatsen waar (zeer) veel mensen aanwezig zijn en waar de auteurs voldoende aantallen gevleide aannames maken. Het programma van de Nederlandse Hartstichting om van Nederland een ‘zesminutenzone’ te maken, met voor iedereen een AED binnen de zes minuten bereikbaar, is dus op nationale schaal weggesmeten geld.
Dit is een mogelijke keuze: maak van heel Nederland een zesminutenzone of investeer eenzelfde hoeveelheid geld in meer ‘nachtzusters’ om demente bejaarden ’s nachts bij te staan. Toegegeven, over dat laatste kun je geen heroïsch televisieprogramma maken en de kosteneffectiviteit ligt ook lastig.

maandag 7 juli 2014

Een wijze vrouw krijgt haar kind niet gauw

Petra De Sutter, hoogleraar gynecologie, http://www.standaard.be/cnt/dmf20140706_01168948, antwoordt op mijn opinie, http://www.standaard.be/cnt/dmf20140703_01166278. Zij beschrijft mijn analyse als “demografisch en sociologisch”. Ik ben nochtans arts en epidemioloog.  Het centrale punt van mijn betoog is dat wijze vrouwen wijze beslissingen nemen, en daarom hun kinderen tussen de 25 en 35 jaren baren. Overal ter wereld – niet alleen in Scandinavië - negeren vrouwen oproepen van deskundigen om vroeger te bevallen. Misschien nemen jonge moeders verstandige keuzen over misschien de belangrijkste beslissing van hun leven. Als deskundigen het beter willen weten dan deze aanstaande moeders, is het een minimum dat ze de juiste cijfers gebruiken om vrouwen deskundig te informeren. Evidence based medicine (EBM) negeert opinies van deskundigen, en vraagt om feiten.

De Sutter schrijft “Ook hoge bloeddruk, suikerziekte en groeiachterstand nemen toe bij ‘oudere’ moeders. Dat dat allemaal wel meevalt, zoals Luc Bonneux schrijft, betwist ik. Deze risico’s zijn reëel en moeten worden meegenomen in het totaalplaatje. Helaas staat daar geen cijfer bij. Ik heb ooit zelf deze cijfers bij elkaar gezocht en neergeschreven in een peer reviewed artikel voor het enige Nederlandstalige topblad (Het Nederlands Tijschrift voor Geneeskunde). Het volledige artikel is voor iedereen te lezen op http://www.ntvg.nl/artikelen/verstandige-gezinsplanning-niet-te-laat-maar-ook-niet-te-vroeg-kinderen-krijgen/volledig. In tabel 2 vindt u de absolute kansen. In tabel 3 kan u dit vergelijken met de sociale schade door een vroege zwangerschap. Als u na de 40 zwanger wordt, riskeert u één kans op 20 dat uw eigen gezondheid wordt beschadigd en één kans op 20 die van uw foetus door zo laat te bevallen. Dat is niet weinig, maar 9 vrouwen op 10 krijgen een mooie baby en ondervinden geen gevolgen door zo laat te bevallen. Daarentegen, als u als tiener zwanger wordt, riskeert u minstens één kans op vier dat uw kind hierdoor “kansarm” is.

In tabel 1 staan ook begrijpelijke cijfers over de kans om zwanger te worden bij de leeftijd van kinderwens, met en zonder medische hulp. Petra De Sutter stelt het als een onvermijdelijkheid dat oudere vrouwen medische hulp inroepen. Maar wie heeft hen wijs gemaakt dat in vitro fertilisatie (IVF) een oplossing biedt bij natuurlijke veroudering? Geen epidemiologen, wel gynecologen. U kan zien dat de extra kansen op een kind bij een kinderwens bij infertiliteit op de leeftijd van 40 jaar met hulp door medische technologie 7% is. Als u meeneemt dat de kans op zwangerschap door goede ouderwetse seks in een vergelijkbare groep ook is toegenomen, blijft er amper 3% over. Negenentwintig op dertig vrouwen boven de 40 gaan door de hel van IVF procedures, met veel hoop, maar zonder toegenomen kans op succes. Zouden gynaecologen dit aan vrouwen vertellen? Petra de Sutter zou geloofwaardig zijn als ze pleit voor het stopzetten van terugbetaling van IVF procedures bij de leeftijd van 40 jaar, beter zelfs nog jonger. Aanvaarding van het biologische feit van veroudering zou veel valse hoop en veel ellende door falen van IVF bij oudere vrouwen voorkomen. Dat maakt het duidelijk. Een verstandige vrouw krijgt haar kind niet te vroeg, maar ook niet te laat. Als ze graag op oudere leeftijd zwanger wil worden, is dit risico best te nemen maar moet ze beseffen dat als het niet lukt, medische technologie haar niet kan helpen. Aanvaarding is dan een verstandiger strategie dan nog een eigen kind te willen.

maandag 23 juni 2014

Wat is een oorzaak van ziekte? Een korte cursus epidemiologie


Sir Austin Bradford Hill formuleerde de regels van ‘causatie’ of oorzakelijkheid van schadelijke factoren. Wanneer zeggen we dat stof A oorzaak is van ziekte X? We kunnen slecht gerandomiseerde trials organiseren over een schadelijke factor. De stelling dat "iets" een oorzaak is van ziekte steunt daarom noodzakelijkerwijze op observatie en niet op experiment. Deze regels van oorzakelijkheid zijn niet exact natuurkundig, maar zijn gebaseerd op geïnformeerd debat. Hill formuleerde negen regels, die elkaar overlappen. Toepassing van deze regels is essentieel bij epidemiologische bewijsvoering. Epidemiologisch bewijs wordt niet geleverd door cijfers, maar door helder debat over wat deze cijfers kunnen betekenen.

1- Tijdsverloop

De oorzaak moet optreden voor het gevolg. Roken werd vroeger aangeprezen als medicijn tegen astma: niet-rokers hadden vaker longziekten. Dat kwam omdat zowat iedereen rookte, behalve hij die al een longziekte had en echt niet tegen roken kon. De longziekte kwam eerst, dan pas het niet-roken. Dat lijkt nogal wiedes, maar tegenwoordig wordt van mensen die veel bewegen, ook beweerd dat ze gezonder blijven. Dat klopt, maar mensen die ziek te bed liggen, bewegen niet zoveel. De oorzakelijkheid ligt omgekeerd: mensen die ziek worden, bewegen minder. De ziekte kwam eerst, het minder bewegen later. De empirische evidence dat bewegen gezond is, is daarom niet sterk. Dat wil niet zeggen dat regelmatige beweging NIET gezond is. Afwezigheid van bewijs is geen bewijs van afwezigheid. Het is zeker een goed advies,  gebaseerd op overwegingen van redelijkheid, om zo lang mogelijk in beweging te blijven: use it, or loose it.

2- Kracht van het verband

In de oudste studies verhoogde roken de kans op longkanker zes- tot negenmaal; betere studies bij mensen die langer rookten toonden twintig- tot dertigmaal verhoogde risico’s op longkanker bij zware rokers. Dat is een verhoging van het risico met twee- tot drieduizend procent. Dit verklaren door toeval, is wel erg ver gezocht. Bij passief roken is het weergevonden verband tussen blootstelling (passief roken) en uitkomst (longkanker) twintig tot dertig percent, of ongeveer honderdmaal kleiner. Dat is niet veel en kan daarom worden veroorzaakt door andere factoren, die we ofwel niet kennen ofwel niet goed genoeg kunnen meten. Toeval is wel de meest voorkomende oorzaak van dergelijke zwakke associaties. Observationele epidemiologie kan risico’s onder de 50% niet betrouwbaar aanwijzen. Over het schenden van deze grondregel, kan je encyclopedieën met slechte voorbeelden vullen. Voedingsepidemiologie, die zowat iedere bestaand voedingsmiddel heeft gelinkt aan iedere vorm van kanker, is het triestigste voorbeeld van meuren in de groenbak van toeval. 

3- Dosis – response

Er is een relatie tussen de hoeveelheid waaraan iemand is blootgesteld, en de gevolgen van die blootstelling. Wie veel rookt, heeft een hogere kans op longkanker dan wie minder rookt. Vrouwen liepen een minder hoge kans op longkanker, maar ze rookten ook minder. De zwaarste rokers lopen de hoogste risico’s. Bij passief roken is dat lastig: de blootgestelde groep zijn bijna allen niet-rokende vrouwen van rokende mannen. Er zijn wel verbanden aangetoond met de duur van samenleven: hoe langer de partners samenleefden, hoe hoger het risico van de niet-rokende partner op longkanker.

4- De relatie moet consistent en coherent zijn (dat waren twee aparte regels bij Bradford Hill, maar het verschil is te subtiel)

Rokers moeten meer longkanker krijgen dan niet-rokers, overal ter wereld, niet alleen als ze Engels spreken of blank zijn. Het verband van roken met door roken veroorzaakte ziekten moet kloppen met andere bekende feiten. Bij niet-rokers, die blootgesteld worden aan tabaksrook, vinden we afbraakproducten van nicotine in het bloed. Er komt dus wel rook diep in de longen terecht. Die afbraakproducten vinden we terug aan doses van 1 per 1000 tot 1 per 100. Dat is consistent met een longkankerrisico dat honderdmaal kleiner is bij passief roken dan bij actief roken. Het is NIET consistent met het risico op hartziekten. Het risico op hartziekte bij actieve rokers is ongeveer 75% hoger, bij passief rokers ongeveer 25%, of driemaal lager dan bij actief rokenden. Dat zou betekenen dat indirect ingeademde tabaksrook ongeveer dertigmaal schadelijker is dan direct ingeademde tabaksrook. Dat wordt beargumenteerd, maar doorgaans met redelijk opzichtige circulaire redeneringen. Het lijkt al bij al weinig waarschijnlijk.

5- De relatie moet plausibel zijn.

Dat het inhaleren van de rook van brandende planten kanker kan verwekken, moet zelfs Ronald Fisher wel ooit hebben overwogen. In elk geval hebben experimentele dierproeven een weelde aan kankerverwekkende stoffen in sigarettenrook aangetoond. Bij passief roken klopt de relatie tussen blootstelling en longkanker, maar ze klopt niet in de relatie met hartziekte. Uitgeademde tabaksrook zou door passage door de longen van de roker dertigmaal schadelijker moeten zijn geworden dan de rechtstreeks ingehaalde rook. Dat is niet erg plausibel.

6- Alternatieve verklaringen moeten worden uitgesloten.

Alternatieve argumenten die het enorme verschil in longkankerrisico tussen niet-rokers en rokers proberen te verklaren moeten heel ver worden gezocht. In elk geval is de longkankersterfte fors beginnen dalen, twintig jaar nadat grote aantallen rokers hun verstand gebruikten en gingen stoppen met roken. Bij passief roken liggen de alternatieve verklaring wel erg voor de hand. In tegenstelling tot de volkswijsheid dat ‘tegengestelden elkaar aantrekken’ lijken partners in alles op elkaar behalve hun geslacht. Partners van niet-rokers lijken in alles op niet-rokers, partners van rokers lijken in alles op rokers, ook als ze niet roken. Partners van rokers zijn vaker zelf ex-rokers: ze delen de sociale status van de rokende partner en ook zijn mogelijke voorkeuren voor ongezonde levensstijlen. Lagere sociale status is de belangrijkste reden voor hogere sterfte aan hart- en vaatziekte: dat verklaart heel goed de waargenomen verschillen in hartziekte. Het idee dat je daarvoor statistisch kan corrigeren, illustreert beter statistische overmoed dan kennis van zaken. Wij kunnen niet corrigeren voor subtiele verschillen veroorzaakt door opvoeding, levenswijze, welvaart, cultuur, omgeving, sociale netwerken, enzovoort, enzoverder.

7- Diermodellen moeten de relatie bewijzen in het laboratorium.

Dat is gemakkelijk te bewijzen voor actief roken, en ook vaak gedaan. De bewijzen dat omgevingsrook dertigmaal gevaarlijker is voor het hart dan rechtstreeks geïnhaleerde rook zijn niet overtuigend, en zijn vermoedelijk ontstaan door selectieve publicatie van wenselijke resultaten.

8- De relatie moet specifiek zijn.

Dat is een van de zwakkere argumenten in de logica van Bradford-Hill. Het komt overeen met de argumentatie van de (nazi-)Duitse volksgezondheid dat roken typisch alle kankersoorten in de ‘rookstraat’ deed toenemen, van mond tot longen. Roken veroorzaakt echter ook kanker langs de ‘urinestraat’, waar toxische stoffen worden uitgescheiden door de nieren en ook langs de ‘eetstraat’, waar kankerverwekkende verbrandingsproducten terechtkomen in slokdarm en maag.
Het veronderstellen van specifieke relaties komt niet meer overeen met wat we weten over menselijke gezondheid. Dat is een open systeem. Dat betekent dat gezondheid gehandhaafd wordt door allerhande actieve afweer- en reparatiesystemen. Een aanval op de gezondheid kan daardoor complexe gevolgen hebben. Zelfs géén aanval kan gevolgen hebben: de hygiënehypothese verklaart dat astma en longziekten mee ontstaan door te weinig uitdagingen van de verdediging door aanvallen van buitenaf. Dat leidt tot hyperreactiviteit tegenover onschadelijke allergieverwekkende stoffen, zoals berkenpollen.


Epidemiologische bewijsvoering is als het invullen van een Sudoku: hoe meer lijnen gevuld raken, hoe zeker je van je stuk wordt. Het stond gauw overtuigend vast dat actief roken naast longkanker en chronische longziekten, ook het ontstaan van veel andere kankers en van hart- en vaatziekten bevorderde. Het is redelijk om te veronderstellen dat passief roken ook longkanker veroorzaakt bij de niet-roker. Er is weinig overtuigend bewijs dat passief roken hart- en vaatziekten veroorzaakt aan de waargenomen risico’s: verstoring door verschillende socio-economische status van niet-rokende partners van niet-rokers, vergeleken met niet-rokende partners van rokers, lijkt een krachtigere verklaring van de waargenomen verschillen. Of daar verder onderzoek naar moet gebeuren: wat mij betreft, zou ik daar geen geld voor geven. Er is meer dan voldoende bewijs om passief roken te regelen, zodat niet-rokers niet langer worden blootgesteld aan tabaksrook.


Referentie
Bradford-Hill, Austin (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation?". Proceedings of the Royal Society of Medicine 58: 295–300.

maandag 12 mei 2014

Misdadige hulp


(Uit Medisch Contact, (14) 2010; 620)

ZonMw ontvangt tien keer meer ‘projectideeën’ dan ze kan financieren. Voor ieder gefinancierd voorstel sneuvelt er één dat minstens even goed was. Tegelijkertijd ondersteunt deze Nederlandse onderzoeksinstelling pseudowetenschap. Berucht is het eeuwigdurende onderzoek naar de gezondheidsgevaren van elektromagnetische straling. De kans dat na vijfendertigduizend onderzoeken een reproduceerbaar en betekenisvol effect opduikt, is kleiner dan een bewezen mirakel in Lourdes. ZonMw geeft ook indirect financiële ondersteuning aan effectiviteitsonderzoek naar ‘CAM’, complementaire en alternatieve geneeskunde. 

Vermoedelijk rekent ZonMw erop dat alternatieve geneeskundigen enkel de ingebeelde ziekten van polderhypochonders verzorgen. Googelen op een combinatie van malaria en homeopathie leert anders. Tinus Smits biedt ‘een homeopathisch alternatief’ voor ‘een chemisch malariaprofylacticum’. ‘Ik pas deze methode met succes toe sinds 20 jaar. … Deze methode kan door iedereen gebruikt worden, jong en oud, in dezelfde doseringen en voor willekeurig welk land. … Ook als u zwanger bent, kunt u deze preventie veilig gebruiken.’ Hans Reynen, arts voor homeopathie en bioresonantie, meldt ‘… (dat) het gebruik van chemische middelen bescherming (tegen malaria) biedt in 80-90% van de gevallen en niet zelden heel vervelende bijwerkingen heeft … Het gebruik van deze vorm van preventie (het homeopathisch alternatief) geschiedt overigens geheel op eigen risico, net zoals de reguliere preventie’.

Het vergelijken van homeopathische profylaxe met reguliere preventie is het vergelijken van een paraplu met een valscherm. Je loopt met beide het risico van te pletter te storten, maar met het ene meer dan met het andere. Een aanval van Malaria falciparum doodt 1 procent van de gezonde volwassenen; dat loopt hoog op bij jonge kinderen en zwangere vrouwen. Het grote succes van homeopathische preventie ligt in het feit dat de infectiedruk bij gewone toeristen laag ligt. Wie pech heeft, riskeert zijn leven.

Homeopaten zonder Grenzen (HzG) is een vereniging, erkend als goed doel, die meesurft op het succes van de gelijknamige artsen. Na slavenhalers, kolonialen en wapenhandelaars wordt Afrika nu geteisterd door onze therapeuteraars. HzG heeft in Ghana vergelijkend onderzoek gedaan tussen homeopathie en chloroquine bij koorts, ‘waar uitkwam dat homeopathie minstens zo effectief was’. 

Wat zou er gebeuren als in Nederland bij 96 volwassenen en kinderen het behandelen van een longontsteking met een ongeschikt antibioticum wordt vergeleken met een homeopathisch alternatief? De vraag stellen, is ‘m beantwoorden. Het zijn maar negers. In het jaarverslag staat ‘als afsluiting kreeg iedereen (150 cursisten) zijn eigen doosje met homeopathische medicijnen en konden ze … in hun eigen dorp aan de slag, te beginnen met het behandelen van ongelukken, brandwonden en koortsen.’ 

Dorpsgezondheidshelpers zijn steeds kwetsbaar voor ‘protoprofessionalisering’, waarbij een snel behaald westers diploma dient om beroepsmatig de kwakzalverij te bedrijven. Inderdaad, we lezen dat een helper al ‘succesvol’ acute hersenvliesontsteking heeft behandeld met Phosphorus C30. C30 is een verdunning van 10-60, de aarde bevat 1050 moleculen. Deze misdadige praktijken worden volgens HZG financieel gesteund door de ‘ethische’ beleggingsbank Triodos. Als u ethisch handelen belangrijk vindt, weet u wat u te doen staat.

Er is zeker epidemiologisch onderzoek nodig. We weten nauwelijks waarom patiënten zich tot pseudogeneeskundigen wenden. We weten nog minder wat verzorgers ertoe brengt om een pseudogeneeskundige carrière in te stappen, wie te goeder trouw in dit vak blijft, wie om het geld. We hebben geen flauw benul van de ware omvang van de schade. Onderzoek naar CAM past perfect in de opdracht van ZonMw, maar als onderzoek naar etiologie, epidemiologie en preventie van een te lang verwaarloosd gezondheidsprobleem.

maandag 14 april 2014

ZON-MW: een doelloze organisatie

Doelloos

PublicatieMedisch Contact 06 - 10 februari 2012
Jaargang2012
AuteurLuc Bonneux
Pagina's347
In Medisch Contact van 13 januari (MC 2/2012: 86) viel de Nederlandse Vereniging tegen de Kwakzalverij ZonMw aan. ZonMw wil weer een ‘onderzoeksagenda’ naar ‘complementaire interventies’. Dat is nieuwspraak voor alternatieve geneeskunde, wat voordien nieuwspraak was voor kwakzalverij. Wat ik niet begreep was de verwijzing naar ‘de goede naam’ van ZonMw. Deze organisatie is steeds synoniem geweest met bureaucratisch geklungel en verkoop van hete lucht. Als je het gedurende twintig jaar uitgegeven geld vergelijkt met de betrouwbare en bruikbare wetenschappelijke kennis hiermee behaald, krijg je de stellige indruk dat de algemene Nederlandse gezondheidstoestand beter was gediend met het subsidiëren van vakanties naar Bali. Het zegt alles over de ‘goede naam’ van ZonMw dat het mij niet verbaasde dat het weerwoord van de directeur van ZonMw, Henk Smid, zinloze woordenkramerij was. Wie Smid googlet, ontdekt een typisch exemplaar van zijn soort: een carrièrebureaucraat die nooit onderzoeker of arts is geweest.
Smid geeft als reden voor nieuw onderzoek naar ‘complementaire interventies’ ‘het wijdverspreide verbruik ervan’. Mensen willen bedrogen worden, laten we hen bedriegen. Ik ben in wat Haagse boekhandels geweest. Mijn boek, waarin een liefhebber van goede wetenschap met een verontwaardigd artsenhart en kennis van zaken schrijft over actuele problemen waar iedere gezonde Nederlander mee wordt geconfronteerd, is nergens te vinden. Er staan wel hele planken vol over edelsteentherapie en aromatherapie. Boven deze vele rekken staat schaamteloos ‘Gezondheid’. In die gedrochtelijk geschreven boeken staat louter kolder. Er zijn tientallen edelstenen, die op evenveel chakra’s kunnen worden geplaatst om meer klachten te behandelen. Honderden therapieën staan er uitgestald, de ene nog kolderieker dan de andere. En dan heb ik de rekken ‘spiritualiteit’ niet durven benaderen, uit schrik slaags te geraken met de boekhandelaar.
Het signalement dat ZonMw opstelde, vernoemt specifiek homeopathie. Al even lang als deze verzameling kolder bestaat, is dit door natuur- en scheikunde aangetoonde kolder. De kans dat afwezige moleculen door hun afwezigheid effect uitoefenen op receptoren, is gelijk aan de kans op een mirakel gedeeld door de hoeveelheid geld die door de homeopathische industrie wordt verdiend aan goedgelovige Europese burgers. 
De kern van wetenschap is betrouwbare kennis over waarheid en leugen. Smid gooit mindfulness met homeopathie op dezelfde belt van complementaire therapie, vermoedelijk omdat rond deze nog nieuwe meditatietherapie de dingdong van Boeddhistische klankschalen weerklinkt. Omdat het klinkt naar onzin, is het nog geen onzin. De psychiatrie wordt tot onze grote artsenschande nog steeds beheerst door een erg schadelijke kwakzalverij: de psychoanalyse. Maar klinische psychologen hebben betrouwbare technieken ontwikkeld om geestelijk lijden te behandelen: de cognitieve gedragstherapie. Meditatietechnieken zoals mindfulness passen naadloos in hoe we denken dat een zieke geest werkt. Het voorbeeld toont hoe een nieuw veld van goede zorg zich moet ontwikkelen: door een dialoog tussen kennis en praktijk, tussen theorie en evidence, tussen wat kan werken in theorie en wat werkt in praktijk.
We weten weinig over de epidemiologie van kwakzalverij: de prevalentie, de determinanten, de schade en hoe we deze schade tijdig kunnen herkennen en voorkomen. Het geloof in homeopathie is even onzinnig als het geloof dat je aids krijgt van een vuile wc en vermoedelijk schadelijker. ZonMw wil nog wat geld uit politieke zakken kloppen door de goedgelovigheid van burgers nog even uit te buiten. Een arts en wetenschapper wil burgers verheffen door hen betrouwbare kennis over wetenschap aan te bieden: de kennis over waarheid en leugen, en hoe je deze kan onderscheiden van elkaar. Een onderzoeksagenda over kwakzalverspraktijken is nodig, maar vraagt geen ambtenaar met een neus voor geld, maar een arts met een hart voor wetenschap en mensen.

zondag 23 maart 2014

Duivels dilemma

De leermeester van mijn leermeester arriveerde als jonge arts in 1936 in Rwanda, en werd er lijfarts en vertrouweling van de mwami, de Tutsikoning. Hij was toen al afgezet, omdat hij zich niet wilde bekeren tot het christendom. Tutsi en Belgen kwamen nochtans goed overeen. De Tutsi zijn een herdersvolk: kundig als krijger maar ook kundig als bestuurder. Als een mwami de zware boog van de Tutsi-krijgers niet langer kon spannen, werd hij ritueel gedood door zijn oudste zoon. De vader gaat in de schoot van zijn zoon liggen, die hem wurgt. Er is geen hogere eer denkbaar. Koning was van oudsher een riskant beroep met lage overlevingskans. De mwami die een hoge leeftijd bereikte, had het lot en zijn vijanden afgehouden. Slechts het eigen bloed had zijn leven kunnen nemen. De oude mwami was woedend op zijn arts en de Belgen: die hadden deze rituele dood verboden. Hij voelde zich veroordeeld tot eerloos sterven.

Er zijn twee redenen om te sterven: pech en ouderdom. Wie vroeger genoeg geluk had, werd oud. In sterftetafels van  vroeger, toen ook in Europa de levensverwachting lager was dan 40 jaar, zijn er twee pieken van hoge sterfte: tijdens de jonge kinderjaren en als zeventiger. 75 jaar is zowat onze natuurlijke vervaldatum, een leeftijd die ook vroeger werd bereikt voor wie meeval had. Dat betekent dat harde beslissingen rond het levenseinde van alle tijden zijn. Hierover ondervraagd, vertellen pygmeeën dat dat hun grootste angst is: zo oud worden dat ze niet meer mee kunnen. Seminomaden kunnen zich geen kwetsbare ouderen in verpleeghuizen permitteren. Wie geluk had en dus oud werd, moest daar een oplossing voor vinden. Bij de pygmeeën verlaat de bejaarde de groep, een zekere dood in het woud tegemoet. Het is vermoedelijk het normale levenseinde van wie vroeger gespaard bleef door het lot. In dat licht is het einde van een Tutsi-heerser in de handen van zijn zoon nobel.

Die sterftepiek op hogere leeftijd is een flinke tien jaren opgeschoven, tot dicht bij de 90 jaar. We leven voorbij de vervaldatum van ons kwetsbare brein. We verliezen zeggenschap over onszelf, worden ontluisterde poppen in de handen van anderen, overgeleverd aan een grillige en meedogenloze aftakeling. We doen heus ons best om het demente mensen nog naar de zin te maken. Maar vraag aan verpleeghuisartsen of ze, hoogbejaard en met een falend brein, willen worden opgenomen in de eigen psychogeriatrie.

Wie heeft er zeggenschap over mij als ik dement ben? Wie ik ben geweest, is een vergeten verleden. Maar heeft een ander meer zeggenschap dan wie ik was? In een gedachte-experiment uit de humanistische ethiek word ik één dag hersteld tot wie ik ben geweest en geconfronteerd met wie ik ben geworden. De beslissing die ik dan neem, is de ethisch juiste. Ook als ik die de dag erna weer ben vergeten. Want ook met een falend brein blijft het míjn levensloop en míjn levenslot. Ik weet het niet heel zeker. Maar ik denk dat als we een dergelijk magisch experiment van kortdurende heropstanding zouden kunnen uitvoeren, het rustig zou worden in onze psychogeriatrie.De personeelstekorten zouden al even magisch worden opgeheven.

Het is duivels. Het wel doden van iemand die dat niet wil omdat hij vergeten is dat hij dit wil, is moord. Het niet doden van iemand die dat wel wil maar zelf niet kan, is ethisch even verwerpelijk. Het uit het leven stappen terwijl je nog zelf kunt beslissen, is zonde: je laat de laatste spranken van dit wonderlijke leven staan. Die uitstap uitstellen is levensgevaarlijk, want aftakeling is grillig en onvoorspelbaar. De val slaat dicht voor je het weet.

Sta mij dus toe de trotse dood van een oude krijger door de hand van zijn kinderen te benijden. De mwami had gelijk: er is geen waardiger einde denkbaar.

maandag 3 maart 2014

De mazelenepidemie.

Nederland leek getroffen door een nationale ramp:  een mazelenepidemie in het zwartekousenvolk.  De commentaren varieerden van overtrokken tot buiten alle proporties. Mensen krijgen het zot in de kop van virussen. Bij het illustere Amerikaanse CDC leer ik dat de case fatality rate van mazelen 1 à 2 per 1000 was, een vaak herhaald cijfer, ook door het Nederlandse RIVM. Mijn maakjaar is 1954, ruim voor de mazelenvaccinatie.  Ik heb de mazelen gehad en overleefd. Mijn ouders waren niet verontrust. Ik ben als kind nooit zo ziek geweest.   Maar ik heb als kind nooit enig ander kind weten sterven aan mazelen.  Na een zoektocht van ongeveer één seconde vind ik dat het om de case fatality rate (sterfte) van aangegeven mazelen betrof.  Dat scheelt. De huisarts is niet langs gekomen: mijn ouders wilden de druk bezette huisarts niet lastig vallen met een banale kinderziekte. Ze kenden de mazelen en wisten dat er ellende kwam als de mazelen “bleef hangen”, als het kind niet beterde na een paar dagen acuut ziek zijn.  Ik genas echter vlot, zoals negen op tien kinderen met de mazelen. Na nog een paar seconden vind ik de Amerikaanse cijfers uit de jaren 1960 – na de antibiotica maar voor de vaccinatie. Volgens die cijfers kreeg zowat één op tien kinderen ooit mazelen en ging één op tienduizend er dood aan. Voor Duitsland vind ik dezelfde cijfers.  Omdat toen zowat alle kinderen mazelen kregen, betekent dat dat negen op tien van de gevallen niet werden aangegeven wegens te banaal.  De overal herhaalde sterftecijfers van één op duizend gevallen van mazelen zijn dus met een factor 10 overschat. Met mazelen ervaren ouders kennen de negenennegentig gevallen op honderd dat het niet ernstig fout gaat. Waarom is de gezondheidsinformatie van de staat steeds zo onbetrouwbaar?  Deze informatie is niet bestemd om de niet vaccinerende dissident te overtuigen, maar om kiezers te informeren over het nut van het ambtelijke volksgezondheidsbestaan. Het eindresultaat is dat publieke gezondheidscampagnes uiteindelijk contraproductief worden: ze hebben voldoende bewezen fout te zijn, geïnspireerd door andere belangen dan de feitelijke waarheid.

In een gevaccineerde bevolking komt geen mazelen voor, wat betekent dat je met één prik (tegenwoordig twee - overvaccinatie is een onderdeel van overbehandeling) bijna één geval van mazelen kan voorkomen. Dat is een effectief vaccin tegen een ziekte waar je als kind toch erg ziek van bent. Een number needed to vaccinate van 100, ter preventie van een ernstige complicatie, is ook niet exorbitant. De laatste decennia zijn in Nederland twee voordien gezonde kinderen gestorven aan de mazelen (de derde had een ernstige chronische aandoening). Dat is een spijtige, geheel overbodige dood. 

Maar het is echt niet het grootste probleem van kinderen van ouders met godsdienstwaanzin. Of het nu kinderen van orthodoxe joden zijn, van streng gelovige katholieken, van mormonen, van getuigen van  Jehovah, van rechtzinnige protestanten, van fundamentalistische moslims: ze ontsnappen niet onbeschadigd. 
Sommige sceptici en atheisten, als Dawkins, vinden dat we godsdienst illegaal moet verklaren als een vorm van kindermishandeling. Er valt wat voor te zeggen. Het zeldzame ouderlijke pak rammel is een onschadelijke jeugdherinnering, onderdeel van opgroeien in een warm nest. Het hoort nu bij de familiefolklore, om samen nog eens goed te lachen over onze stommiteiten als kind. Als onze ouders hun spijt betuigden omdat ze aan het einde van hun geduld hun hand hadden laten praten, werden ze onderbroken door het toenmalige slachtoffer die verklaarde dat hij of zij die klappen heus wel had verdiend. Daarentegen herinner ik me als de dag van gisteren de zwarte angst voor de hel, opgepookt in de godsdienstles. Het kon niet erg genoeg worden voorgesteld. Het heeft lang geduurd voor ik door had dat eeuwigdurende folteringen omdat je niet braaf was geweest, toch niet was wat je je kon voorstellen bij liefdevol gedrag van een barmhartige ouder. Als je al eens bedreigd werd met een mega pak slaag waar je dagen niet van ging kunnen zitten, kende je je ouders wel beter dan die bedreiging ernstig te nemen. Maar God, die roeide blijkbaar moeiteloos hele volkeren uit. Eeuwigdurende folteringen pasten wel in dat plaatje.

Toch blijft godsdienstvrijheid het grootste politieke goed op aarde. Nederland (meer nog dan België) is nu een lekenstaat, omdat de godsdienstvrijheid er zo hoog stond aangeschreven. Meer mensen dan elders hebben zich bevrijd van godsdienstwaanzin.  Het is een kleine prijs om te betalen dat enige procenten van de kinderen daarom niet worden gevaccineerd. In het geheel van wat streng religieuze ouders hun kinderen aandoen, is mazelen een onbeduidend detail.